情報源 ＞ 患者情報 ＞
［013］
オリジナル→
［013］
甲状腺癌＜第2部＞：基礎パート2

■01■ 診断をくだす
02 どのような手術をするのか？
03 なぜ放射性ヨードやホルモン剤を使うのか？
04 その他の治療は…？−外部照射や化学療法
.

［01］診断をくだす
甲状腺癌は、甲状腺結節−甲状腺本体の中に触れることができるかたまり−として現れることがいちばん多いのです。また、これ以外に他の症状がないのが普通です。大多数の甲状腺結節は良性です。

手術の決定を下す前に、甲状腺結節の確認とその性質をはっきりさせるために、数多くの様々な検査が何年にもわたって使われてきました。
  • 甲状腺機能検査−血液中の甲状腺ホルモンと甲状腺刺激ホルモン(TSH)あるいはサイログロブリンの測定−は良性、あるいは悪性のどちらの場合であっても異常を示すことがあり、この2つの間の検査値に差はありません。これらは治療後の甲状腺の抑制とホルモン補充をモニターしたり、患者が放射性ヨードスキャンをすぐ行える状態になったかを調べる値です。
    家族歴が陽性であったり、結節が髄様癌であることを疑わせるような他の理由があれば、血清カルシトニンの測定を行うのが適当でしょう。
  • ヨードまたはテクネシウムの放射性同位元素を使う放射性核種甲状腺スキャンは、結節の内分泌機能を調べるのに役立てることができます。甲状腺結節がスキャン上で“コールド”の場合−隣接する正常な甲状腺組織に比べて機能が比較的落ちている；あるいは“ホット”の場合−正常な甲状腺組織より甲状腺ホルモンの分泌が多く、正常な甲状腺組織を抑制している−があります。一連の5,000人の患者で調べたところ、スキャンの結果と結節の外科病理学的所見は相関しており、“コールド”結節の14%、“ホット”結節の9%が悪性でした。；良性の“ホット”結節のある患者の4%は、甲状腺内の他の場所に癌がありました。“ホット”結節は必ず良性であるという信念は誤っていると思われます。
  • 甲状腺の高解像度超音波検査は、結節の寸法を測ったり、複数の結節が存在する場合に甲状腺を評価したり、結節が嚢胞性(液体で満たされている)か充実性であるかどうかを確かめたりすることや、さらには細針生検のガイドとして役立ちます。純粋に嚢胞性の結節の大多数は良性です。嚢胞は超音波検査の際に吸引(針や注射器で液体を取り除くこと)できます。直径が4cm以上の嚢胞や充実性と嚢胞性の部分が混じっている結節、そして3回吸引しても再発してくるような嚢胞は、癌性である危険性が高く、生検を行う必要があります。
  • 甲状腺を調べるもっとも重要な検査は、結節の細針吸引生検です。これは直径1.5cm以上の結節が新しくできた場合、まず選択される検査法です。この検査では、病理学的検査のための結節の細胞標本を針や注射器を使って採取します。
    外来で簡単にできる方法で、局所麻酔を必要としないこともあります。細胞学的検査で、甲状腺癌の70%から97%は正確に診断できます。これは病理学者と生検を行う医師の技術に左右されます。最近のデータから、甲状腺結節の細針生検の約70%がマイナス−きわめて正確な検査結果です。1〜10%が明らかに悪性(乳頭癌、髄様癌、未分化癌、または甲状腺リンパ腫に対応)であることが示唆されています。細針吸引生検の約10%で、疑わしいが明らかな悪性ではないという結果がでます。このグループには濾胞癌とヒュルトレ細胞癌(約20%)が入ります。そして、確定診断のために手術が必要となります。残りはやり方がへたであったり、採取したサンプルが不適切であるために確定できません。
    治療の次のステップは、吸引生検の結果によって違います。明らかに悪性である病変は必ず甲状腺切除術を行うようになります。疑わしい病変も、結節が急速に発育する場合や重大な症状がある場合、患者に放射線照射歴がある場合、あるいは細胞学的には癌が示唆されるが、診断上では悪性でない場合は甲状腺切除術へと進みます。その他の疑わしい病変は、時間をおいて細針生検を繰り返すことになるでしょう。明らかに良性の病変は、甲状腺ホルモンを使って、甲状腺と脳下垂体からのホルモン分泌を抑制する治療を行うようにします。これで小さくならない結節は、見かけはどうであれ悪性の可能性があり、手術で治療しなければなりません。

［02］どのような手術をするのか？
手術はどのような甲状腺癌でも、その治癒のために欠かせないものです。分化度の高い癌−乳頭癌、濾胞癌およびヒュルトレ細胞癌−に対しては、甲状腺の罹患した側の葉だけを取り除く甲状腺葉切除術から、目にみえ、触れることのできる甲状腺組織をすべて取り除く甲状腺全摘出術まで、ある程度の許容範囲があります。甲状腺癌は、25%の患者で多病巣性−甲状腺内の多くの部位が罹患している−と言われます。これは非常に限局した手術法では腫瘍を取り残してしまうことを意味しています。保存的手術と根治手術のどちらにも、それを支持する理論的、臨床的根拠が数多くあります。一般的に、甲状腺切除範囲が広ければ広いほど、副甲状腺へ行く血管を取ってしまったり、損なうことにより、長期的に患者が低カルシウム血症(血液中のカルシウムレベルが低い)になる可能性が高くなります。もっと可能性が高いのは、喉頭を通る神経を触ったり、損傷したりして、患者の声のしゃがれや変化につながることです。結果は専門的技術や外科医の経験によって様々に異なります。副甲状腺が取り除いた甲状腺の中に確認できたら、その副甲状腺の一部分を頚部の筋肉にもう一度植え込むことができ、4〜6週間後には正常なカルシウム調節機能が回復します。熟練した外科医師による最近の報告では、このような合併症は甲状腺全摘出術を受けた患者の9%以下にしか起こらないことが示唆されています。しかし、もっと侵襲の少ない手術では事実上ゼロです。

分化度の高い甲状腺癌のある患者は全員、術後に131-Iによる治療を受けるため、他に甲状腺の残存組織が多ければ多いほど、そちらの方の放射性ヨードの取り込みが多くなるということを考慮しなければなりません。正常な甲状腺組織は分化度の高い甲状腺癌よりもはるかに効率的にヨードを集積するので、甲状腺の残存組織が多いことは、残った腫瘍細胞を治療する線量が低くなる可能性があることを意味します。甲状腺残存組織のヨード取り込みが多くなるにつれ、より多くの正常な甲状腺組織が直接隣接する正常な組織に放射する放射線線量がより高くなります。この結果、さらにいろいろな症状が出てくることになります。(喉の痛み、声のしゃがれ、嚥下困難)これらの症状は一過性ですが、厄介なものです。

分化度の高い甲状腺癌患者で、保存的手術を行い、残存甲状腺組織を131-I放射性ヨードで破壊した後に、再発のリスクがきわめて低い人を見分ける信頼性の高い基準が考案されました。いちばん多く使われている体系は、AMES基準で、これは手術後20年の内に甲状腺癌で死亡するリスクが1%以下、再発するリスクが5%以下の患者を見分けるものです。
【表】AMES基準：分化度の高い甲状腺癌の低リスク患者の特徴
年齢(Age) 男性41歳以下・女性51歳以下
転移(Metastases) 遠隔転移がない(リンパ節転移は再発のリスクに影響を与えるが、死亡リスクには影響しない)。
範囲(Extent) 7被膜内侵襲は最小限で、外部へ広がっておらず腫瘍が甲状腺内に限られている。
サイズ(Size) 75cm以下
リスクの低い患者は…
●リスクの低い年齢、転移がない(基準AとM)
●年齢が高い、転移がない、範囲とサイズが基準内(基準M,E,S)
分化度の高い甲状腺癌のリンパ節転移は、甲状腺切除の際に他の頚部リンパ節と一緒に取り除き、顕微鏡学的な転移が残っていないか確かめる必要があります。複数の膨れたリンパ節がある場合は、頭部や頚部の扁平上皮癌患者に行うのと同様に頚部リンパ節郭清が必要です。未分化癌に対しては、最初の段階の効果的治療は、取れるのであれば最大限外科的に切除してしまうことです。甲状腺全摘出術と共に直接広がった部位と冒されたリンパ節はすべて、取れる限り最大限切除します。しかし、患者の年齢や重大な随伴疾患がある可能性、腫瘍の侵襲性、およびよく見られることですが、頚部や上胸部組織への局所浸潤の程度などによっては、手術が単に診断を確定し、姑息的に腫瘍の大きさを減らすだけになる場合もあります。

髄様癌は家族性のものでは、びまん性および両側性の頻度が高く、散発性のケースでは少なくなります。それでもかなり多く見られます。甲状腺全摘出術が選択される手術法です。リンパ節が冒されるリスクが高いため、中心リンパ節郭清を必ず一緒に行うようにしなければなりません。また、転移が陽性のリンパ節が見つかれば、さらに郭清範囲を広げることがあります。

［03］なぜ放射性ヨードやホルモン剤を使うのか？
放射性ヨードは、残置甲状腺組織やそれ以外のところに顕微鏡学的な病巣から分化度の高い甲状腺癌が再発してくるリスクを減少させるため、絶対に必要なものです。乳頭癌や濾胞癌の管理においては、乳癌の術後化学療法や放射線療法と同じ程度の重要性があります。その有効性を示す無作為臨床試験の記録はありませんが、局所のコントロールを強化し、遠隔転移のリスクのコントロールや減少に果たす役割を証明する夥しい数の研究がなされています。ただ、甲状腺の未分化癌や髄様癌の治療に対しては、果たすべき何の役割もありません。

131-Iは正常な甲状腺組織内に選択的に集積されることで作用しますが、甲状腺の乳頭癌や濾胞癌の中への集積は少なくなります。それでも他の体の部位よりまだたくさん集積します。それが集積し、甲状腺の濾胞内にサイログロブリンの中にたまってくるにつれ、崩壊して低エネルギーのガンマ線(電離光子)を放出し、直接隣接する甲状腺組織や頚部下部組織に吸収されます。選択的に集積するため、この線量は甲状腺組織にのみ放出されます。いちばん効果を高めるには、甲状腺が最大限のホルモン合成を行うよう刺激されなければなりません。投与時に患者は臨床的に甲状腺機能低下症の状態になっている必要があります(これは甲状腺切除後、あるいはあらかじめ甲状腺ホルモン剤の投与を数週間止めた後にそうなります)。それによって、TSHレベルは少なくとも30になります。一般的に、甲状腺ホルモンを飲んでいる患者は、投与予定日の6週間前にサイロキシン＜注釈：T4；日本ではチラージンS＞からトリヨードサイロニン＜注釈：T3；日本ではチロナミン＞に切り替えます。投与予定日の4週間前にすべての甲状腺ホルモン剤を中止します。そして、放射性ヨード投与予定日の1〜2週間前から低ヨード食を開始します。

最初の放射性ヨード投与は、術後6週目に行われ、残っている甲状腺組織をすべて破壊するためのものです。治療のための投与は、AMES基準の低リスクの条件を満たしている患者では30mCiまで減らすこともありますが、そうでなければ術後はルーチンに150mCiが投与されます。正常な甲状腺組織は選択的にヨードを取り込むため、正常な甲状腺組織が残っている限り、転移部の放射性ヨードによる治療は確実なものとなりません。一度正常な甲状腺組織が完全に破壊されてしまえば、診断用の量の放射性ヨード(2-10mCi)を投与し、取り込み部位を捜すため全身をスキャンすることができます。この時点で、ヨードを取り込むのは転移腫瘍のみであるはずです。診断用スキャンが陽性であれば、転移部の治療のために追加の131-Iの治療量投与が必要になります。2〜3mCiの間の放射性同位元素線量で診断用スキャンを行った場合は、その後直ちに治療量を投与できますが、それより高い診断用線量を使った場合は、放射性ヨードの取り込みが一次的に阻害されることがあるため、治療用の投与を長くても1週間ほど遅らせる必要があります。転移腫瘍の治療量は転移部位によって、広がった肺の病巣への75mCi(瘢痕形成による放射性肺傷害を防ぐため)の低線量から、骨転移病巣への200mCiまでと様々です。

放射性ヨードの治療量の計算は大事です。131-Iはガンマ線を放出し、体中を回るので、放射性同位元素は、汗や唾液、尿、便、あるいは吐瀉物を含む体液中に排泄されることがあり、一般の人には放射能安全上有害となる恐れがあります。したがって、治療量を投与される患者は病院内で、食餌や寝具、体液の取り扱いに十分な注意を払って個室で治療を受け、放射線のモニターで放射性同位元素が安全なレベルまで崩壊したことが示されるまで、普通2〜3日入院することになります。

次に挙げたのは、特に甲状腺疾患での診断用と治療用の131-Iの使用を扱ったイン ターネット上の情報源です。
先に記したように、治療用放射性ヨードの副作用は投与された量や甲状腺腫瘍の大きさ、正常な甲状腺組織の存在、および甲状腺組織の正確な位置によって異なります。保存的手術の後に残った甲状腺組織に対する治療の局所的影響で多く見られるのは、喉の痛み、局所の痛みと腫れ、嚥下時の不快感、そして声のしゃがれです。より全身的な影響には、一過性の唾液腺炎症や吐き気、一次的な骨髄抑制があります。精巣機能と男性の受精能は一過性の影響を受けますが、最近の情報では女性の受胎能と妊娠経過は放射性ヨードにより影響されないことが示されています。古い文献では白血病との関連性が示唆されていますが、これは主に累積線量が800mCiを超える照射を受けた患者に限られているようであり、100〜200mCiしかない線量で、6〜12ヶ月の間隔をおいて治療することによって避けることができます。膀胱癌にも、膀胱壁が尿中に排泄される放射性同位元素から照射を受けるため、放射性ヨード治療が行われてきました。これは治療中に尿を薄め、膀胱からの尿排泄を迅速にするために水分を多く摂取することで避けることができます。

放射性ヨード治療の後で、患者はルーチンに甲状腺ホルモン補充療法を受けることになります。甲状腺組織が機能しないため、健康のために甲状腺ホルモンの補充が欠かせません。しかし、甲状腺の悪性疾患が背景にある場合は、ホルモンの補充量は脳下垂体のTSH分泌を抑制するだけの十分な量がなければなりません。
そうでなければ腫瘍の再成長を促すことになります。

全体的な治療計画に対する反応は、血清サイログロブリンレベルをモニターすることで評価することが可能です。サイログロブリンは甲状腺濾胞内を満たしているタンパク質ですが、甲状腺ホルモンの合成に欠かせないものであり、また甲状腺ホルモンが放出されるまで結合している貯蔵媒体でもあります。分化度の高い甲状腺癌の治療がうまくいった後では、サイログロブリンレベルはきわめて低くなっているはずです。手術後、放射性ヨード治療および甲状腺ホルモンによる甲状腺抑制では、サイログロブリンは測定できないはずです。血液中のサイログロブリンの残存量がはっきりわかるほどであれば、治療が不完全であったか、腫瘍が再び発育してきたことを示しています。

［04］その他の治療は…？−外部照射や化学療法
甲状腺癌の管理は、他のほとんどの悪性疾患とは異なり、化学療法や従来型の放射線照射はしなくてよいのです。分化度の高い癌では、腫瘍がヨードを取り込むほど十分に分化したままである限り、放射性ヨードの方がはるかに選択性が高く、かつ十分な線量の放射線を罹患部に照射でき、その一方で周辺組織の受ける線量を最小限に抑えることができる方法です。理想的な危険度：受益度比率。
外部照射は、切除不能な転移腫瘍またはすべての病理的タイプの腫瘍を一次的に和らげる効果があり、手術周辺部に疑わしい部位があったり、リンパ節が冒されたりしている髄様癌切除後に、おそらく補助的効果があると思われます。しかし、限られたヨーロッパの文献は別として、必要な線量の範囲や予想される反応を明らかにするための経験を発表したものはほとんどありません。

甲状腺癌で唯一もっとも効果的な化学療法剤は、ドクソルビシン(アドリアマイシン)で、その反応率は45%までになります。しかし、そのような反応は長く続かず、不完全なものです。他の薬剤−VP6、シスプラチン、カルボプラチン−は効果が低く、分化度の高い甲状腺癌に対しては、ドクソルビシン単独治療より複合化学療法の方が効果が高いことは証明されていません。

切除不能、あるいは侵襲性の高い癌に対しては、高度分割局所照射法−限局的放射線照射治療とドクソルビシン−化学療法の組み合わせで効果があることが示されています。このアプローチでは、反応率は80%にもなり、平均12ヶ月の生存が報告されていますが、長期生存者はおりません。

■もっと■
詳しい
参考書

［もどる］